2023年3月29日15时25分左右，位于宁波市北仑区戚家山街道宏源路168号的宁波金发新材料有限公司60万吨/年丙烷脱氢装置Ⅱ施工总承包项目在进行管廊施工作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接宁波市北仑区应急管理局核实的事故信息报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府于2023年4月3日成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、区住建局、经开区大榭安全生产管理服务中心等单位相关负责人员组成，并邀请区纪委、区监察委、区人民检察院参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及施工合同签订情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：宁波金发新材料有限公司（曾用名宁波海越新材料有限公司，以下简称金发公司），成立日期2011年4月21日，住所地宁波市北仑区戚家山街道宏源路168号，法定代表人杨楚周（董事长兼总经理），注册资本人民币343145.54万元，统一社会信用代码：913*************19。经营范围：危险化学品生产、货物进出口、技术进出口、化工产品销售等。

2.施工单位：中国化学工程第六建设有限公司（以下简称中化六建），成立日期1991年9月17日，住所地湖北省襄阳市东津新区南山路1号，法定代表人胡二甫（董事长），总经理田耀鹏，注册资本人民币25亿元，统一社会信用代码：914*************9L。经营范围：石油化工工程、建筑工程、机电工程、市政公用工程、电力工程施工总承包；钢结构工程、防水防腐保温工程、环保工程专业承包等。持有住房和城乡建设部核发的石油化工工程施工总承包特级资质，持有湖北省住房和城乡建设厅核发的（鄂）JZ安许证字[2005]000118号安全生产许可证,有效期自2023年1月13日至2026年1月13日。

3.监理单位：山东昊华工程管理有限公司（以下简称昊华管理），成立日期2005年4月27日，住所地中国（山东）自由贸易试验区青岛片区前湾保税港区北京路43号办公楼一楼东105号（A），法定代表人王智祥（执行董事兼总经理），注册资本人民币3000万元，统一社会信用代码：913*************8U。经营范围：建设工程监理、工程管理服务、招投标代理服务、工程造价咨询业务等。持有山东省住房和城乡建设厅核发的工程监理房屋建筑工程和化工石油工程专业甲级资质。

（二）合同签订及施工概况

1.合同签订情况

2021年8月8日，金发公司同中化六建签订《宁波金发120万吨/年聚丙烯热塑性弹性体（PTPE）及改性新材料一体化项目 60万吨/年丙烷脱氢装置Ⅱ施工总承包工程项目》建设施工合同，施工内容包括60万吨/年PDH装置土建工程（含桩基）、安装工程，合同总价人民币4.73亿元。

合同签订后，中化六建组建项目部，隶属中国化学工程第六建设有限公司第五分公司（以下简称第五分公司）管辖，第五分公司副经理徐远为派驻该项目部的分管负责人，备案项目经理刘运明。

2.事故区域基本情况

事故区域为金发公司60万吨/年PDH装置5800管廊区施工工地，位于公司厂区西侧。经事故调查组现场勘验，5800管廊为钢结构南北向（纵向）架设，以3列纵向H型钢材质立柱支撑（自东向西记为A轴、B轴和C轴），每根立柱纵向间距约5米，横向间距约6米，主梁沿立柱铺设，上方设有生命线。管廊架共3层，一层作业面距地面高约5米，下方设有防坠网。事发地点位于一层作业面A轴6-7柱之间。2023年2月底，5800管廊区钢结构框架已施工完毕，开始进行工艺管道的铺设施工。参与该区域施工人员总计约30人，日常工作安排由施工队队长何俊平负责，其中大部分施工人员在地面预制管道，并将预制完成的管件吊至管廊架作业面备用，焊工与管工上管廊架实施管道组对焊接作业，为便于作业，施工人员使用倒链在作业面搬运预制管件。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月20日起，何俊平安排管工张玉龙、焊工黑帆二人实施管廊架一层的管道组对焊接作业。3月29日，张玉龙、黑帆二人继续施工，当日下午计划组对焊接DN273管道。二人自南向北施工至A轴6-7柱处，发现该段DN273管件放置在已经铺设完毕的DN600管道西侧，需搬运至东侧作业位置。15时40分许，二人开始使用倒链吊运管件。作业时，黑帆立于5-6柱西侧的作业面支梁上方，拉动链条吊起管件，张玉龙立于A轴6-7柱主梁上方，引导管件走向，待起吊高度超过DN600管道后，二人合力将DN273管件斜架在其上。张玉龙在管件一头尝试向下按压，随后要求黑帆松开倒链，将管件一头用力下压，试图借助杠杆作用让DN273管件从DN600管道上方滚至东侧。DN273管件从DN600管道上滚落后，因惯性继续朝张玉龙、黑帆二人滚去，黑帆后退两步避开管件，张玉龙闪避不及，被管件撞到小腿，从主梁外侧坠落至地面。在附近巡检的施工队安全员王德顺第一时间赶到事故现场，见张玉龙头朝西俯卧在地面，已经失去意识，立即通知施工队长何俊平。黑帆从管廊架下至地面后，拨打了120急救电话。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，徐远、刘运明、项目部安全经理胡亚鹏等人先后赶到现场进行处置，徐远指派项目部车辆将张玉龙送往北仑区第三人民医院抢救。因伤势过重，张玉龙于当日18时45分通过救护车转院至宁波市医疗中心李惠利东部医院继续救治。3月31日13时28分，张玉龙经抢救无效死亡。

事故发生后，中化六建项目部未向任何行政机关报告事故情况。3月31日中午12时许，宁波市北仑区应急管理局接到该事故线索，并于当日下午2时向金发公司发函，要求核实事故情况。4月1日中午，中化六建项目部向宁波市北仑区应急管理局作出书面答复，谎称张玉龙为肩胛骨及肋骨骨折，已手术完毕，计划回老家休养。4月1日下午3时45分，区应急局通过调取宁波市医疗中心李惠利东部医院诊疗记录，确认张玉龙已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者张玉龙，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地湖北省老河口市老县城1-130号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币151.5万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因。张玉龙高处施工时未正确使用安全带，盲目实施吊装作业，不慎从钢结构框架上坠落致死。

（二）间接原因。中化六建项目部未依法正确履行安全生产主体责任。

一是施工方案编制不完善。项目部编制了《工艺管线施工方案》，但未按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，针对管件吊装编制详细的专项方案，放任施工人员在管廊架作业面盲目使用倒链作业。

二是安全技术交底不到位。施工现场安全管理人员曾多次发现张玉龙在管廊架作业面未正确系挂安全带的违章行为，但未采取有效的约束管控措施，暴露出项目部对施工人员安全教育培训不到位，安全管理人员责任心不强，对施工现场违章作业行为未予以足够重视。

五、事故性质

本起事故是一起一般生产安全责任事故，且事故发生单位存在瞒报、谎报情节。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位及责任人员的处理建议

1.张玉龙，中化六建项目部施工人员。高处作业未落实个人安全防护措施，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.田耀鹏，中化六建总经理。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.中化六建。项目部安全管理不善，开展施工人员安全教育培训不到位，施工现场安全管理不力，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）对瞒报、谎报事故行为的处理建议

事故发生后，中化六建项目部相关负责人未依法主动报告事故信息，且在收到应急管理部门函询后，仍不如实上报事故情况，涉嫌瞒报、谎报事故，建议应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，对中化六建依法给予行政处罚，同时对中化六建总经理田耀鹏、直接负责的主管人员徐远、刘运明依法给予行政处罚。

事故发生后，第五分公司放任项目部瞒报、谎报事故，受指派参与事故善后处置的第五分公司副经理王险峰也未督促项目部依法如实报告事故情况，建议中化六建依据公司内部相关规定，对第五分公司主要负责人柯于海、副经理王险峰作出处理，并将处理结果报事故调查组。

七、整改防范措施建议

1.中化六建要深刻吸取事故教训，迅速开展事故举一反三和整改落实。要严格依法履行安全生产主体责任，不断健全安全生产责任制体系，全面加强下辖各项目部安全管理。要针对不同施工内容，编制可靠、完善的施工方案，全面辨识各类安全风险，落实管控措施，并督促施工人员严格执行。要切实做好施工人员安全教育培训工作，不断提高施工人员的安全意识和避险自救能力。要持续加大施工现场的日常安全检查力度，及时发现并消除各类施工安全隐患，严肃处理违章施工行为，确保施工安全。要严格按照相关法律、法规和制度规定，及时、准确、完整地报告事故信息，杜绝任何瞒报、谎报、迟报行为。

2.昊华管理要深刻吸取事故教训，依法认真履行监理职责。要从严审核各项施工方案，尤其是涉及施工安全的内容，对不符合法律、法规和国家标准规范的部分，要及时提出监理意见。要严格督促施工单位落实安全技术交底，同时加强对各类特殊作业的现场监理力度，及时发现问题并督促施工单位落实整改，确保施工安全。

3.金发公司要认真吸取事故教训，对在建项目切实履行统一协调管理职责。要会同监理单位督促施工方履行安全生产主体责任，严格落实安全风险辨识管控和事故隐患排查治理，提高施工现场安全管理能力和水平，同时加大内部安全检查力度，及时发现并纠正各类违章行为，确保施工安全。

宁波市北仑区人民政府生产安全事故调查组