一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2024年3月21日14时50分许，位于宁波市北仑区大榭街道兴港路48号的宁波皓鑫机械制造有限公司在进行厂房顶棚翻新时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大榭街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组。通过调查组现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况及相关单位概况

1.事故发生单位

宁波市甬德机电工程安装有限公司（以下简称甬德机电），成立日期2023年3月29日，住所地浙江省宁波市北仑区春晓街道紫阳路66号（龙湖滟澜海岸）117幢203室,法定代表人黄嗣磊（执行董事、总经理），注册资本人民币50万元,统一社会信用代码：913*************83。经营范围：普通机械设备安装服务；金属结构销售；安全技术防范系统设计施工服务等。

2.相关单位概况

宁波皓鑫机械制造有限公司（以下简称皓鑫机械），成立日期2017年8月4日，住所地浙江省宁波市大榭开发区兴港路48号-004幢北面厂房，法定代表人汪科达（执行董事、经理），注册资本人民币300万元，统一社会信用代码：913*************XN。经营范围：普通机械设备及配件、五金制品的制造、加工；金属喷塑，金属表面处理。

（二）事故单位安全管理情况

甬德机电未向调查组提供《宁波市甬德机电工程安装有限公司安全生产规章制度》（安全生产责任制、安全生产教育培训制度、劳动防护用品管理制度、事故隐患排查治理制度等），未制定《岗位安全操作规程》，未与公司临聘人员签订岗位安全责任书，未落实安全技术交底工作，高处作业未安排专人进行现场看护。

（三）相关合同基本情况

1.厂区施工合同

皓鑫机械生产车间采用的金属表面处理工艺具有腐蚀性，厂房顶部已严重锈蚀，存在安全隐患，皓鑫机械遂于2024年3月11日与甬德机电签订报警器及屋面采光瓦施工合同，将厂区内报警器及屋面采光瓦更换安装施工交由甬德机电实施，工程所需材料、劳务由甬德机电提供，协议工期15个工作日，合同总价人民币50000元。

经事故调查组调查，甬德机电法定代表人黄嗣磊于2024年3月1日通过网络招聘平台找到临时劳务人员刘群英，并将以上合同中厂房顶部C型钢的安装及采光瓦更换作业分派给刘群英实施，并要求其做好作业现场安全管理，施工所需材料由甬德机电提供。因事故死者王守元与刘群英存在长期合作关系，刘群英遂将王守元带至皓鑫机械参与施工。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月19日，甬德机电按施工合同约定，进场开始对皓鑫机械厂房开展设备安装、顶棚更换作业。当日，刘群英租赁汽车吊将厂房顶棚夹芯板拆除。下午，因施工现场缺少辅工，王守元遂联系劳务人员姜志波，姜志波于2024年3月20日跟随王守元进场开展采光瓦的铺装、固定作业。

3月20日，刘群英、王守元与姜志波将顶棚C型钢更换安装完毕。

3月21日，刘群英、王守元与姜志波三人继续开展顶棚采光瓦铺装固定作业，当日上午，刘群英将采光瓦铺设完毕，中午离开厂区去采购屋脊覆盖板。下午1点10分，王守元、姜志波开始使用电动螺丝枪对已铺设的采光瓦进行固定。二人在未系挂安全带情况下，脚踩C型钢，在不同位置同步作业。14时50分许，皓鑫机械现场负责人董文平在厂房内部办公室听到顶棚作业区有异响，并伴随工具掉落的声音，立即走出查看，见王守元已坠落至地面。

（二）应急救援情况

董文平发现王守元坠落后，立即上前查看并大声呼喊，见王守元无任何反应，立刻拨打了“120”急救电话。约十分钟后医护人员赶到事故现场，将王守元送至宁波大榭开发区医院救治，后经抢救无效，于15时54分宣告死亡。刘群英接到董文平电话了解事故情况后，立即赶往医院并配合大榭街道工作人员开展应急处置。

（三）顶棚翻修施工人员持证情况

依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》相关规定，皓鑫机械车间顶棚翻修施工属于高处作业中的高处安装、维护、拆除作业，系特种作业，相关人员应经过专门的安全技术培训并考核合格获得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。经查，刘群英、王守元、姜志波均未持有特种作业操作证（作业类别：高处作业）。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者王守元，男，19XX年XX月XX日生，汉族，户籍地山东省宁阳县伏山镇岗上村中心路25号。

（二）直接经济损失

因死者家属与事故发生单位尚未达成赔偿相关协议，此起事故善后工作正在处理中，目前暂无法统计直接经济损失。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

王守元在顶棚作业时未系挂安全带、未佩戴安全帽，不慎踩到未固定的采光瓦，导致坠落身亡。

（二）间接原因分析

1.王守元安全意识淡薄，高处作业未采取安全防护措施，未注意作业环境安全，导致坠落事故发生。

2.甬德机电未依法正确履行安全生产主体责任。

一是未建立健全本单位全员安全生产责任制体系。未明确作业人员的岗位安全责任，未对临时雇佣人员高处作业资质进行有效审核，且作业过程中未督促其落实安全防护措施，管理人员在作业期间未及时制止、纠正其违章作业行为。

二是组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不力。事故单位未制定完善本单位安全生产管理制度和高处作业安全操作规程，未针对本次顶棚采光瓦更换作业制定安全可靠的施工方案，导致施工人员盲目实施危险作业。

三是开展员工安全生产教育培训工作不力。未对施工作业人员开展常态化安全教育培训，施工作业前未落实安全技术交底，导致员工安全意识淡薄，违章实施危险作业。

四是双重预防机制未有效落实。对顶棚高处作业的安全风险未予充分辨识并落实管控措施，未落实作业现场安全监护，对施工作业时存在的人员违章作业等事故隐患未及时排查发现并消除。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.王守元，甬德机电临时劳务人员。安全生产意识淡薄，无资质进行高处作业，未落实安全防护措施，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.刘群英，甬德机电雇佣的现场施工负责人员。指派无资质人员从事危险作业，未安排作业现场安全监护，放任施工人员违章作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移交公安机关依法处理。

3.黄嗣磊，甬德机电法定代表人。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未建立健全本单位安全生产责任制体系、各项安全生产规章制度和安全操作规程，组织开展本单位安全生产教育和培训工作不力，组织建立并落实双重预防机制不力，未及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

甬德机电。未依法正确履行安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

皓鑫机械。对承包单位的安全生产统一协调、管理工作开展不到位，未及时发现并制止违章危险作业行为，建议由应急管理部门依法作出处理。

七、整改防范措施建议

此次事故的发生，充分暴露了有关单位在日常生产经营过程中安全管理存在不足、安全生产主体责任落实不到位、风险辨识管控和隐患排查治理不到位、员工安全意识淡薄等问题，为预防类似事故的发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施。

（一）甬德机电要深刻吸取事故教训，迅速开展事故举一反三和整改落实工作，严格依法履行安全生产主体责任，坚决防止事故发生。要建立健全并严格落实全员安全生产责任制、各项安全生产规章制度和安全操作规程；针对本单位涉及的各类危险作业进行全面的安全评估，制定安全可靠的施工方案；确保特种作业人员经考核合格并取得操作资格证书后上岗作业；要严格落实全体员工安全生产教育培训工作，扎实开展施工安全技术交底，不断提高员工的安全意识和避险自救能力；要全面辨识并管控施工作业中各类安全风险，常态化开展安全生产事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患。

（二）皓鑫机械要认真吸取事故教训，切实履行对承包单位的安全生产统一协调、管理责任，严格督促承包单位落实施工作业现场安全管理，定期开展安全检查，对发现的施工作业过程中的安全风险及事故隐患，及时督促承包单位整改，严防事故发生。

（三）宁波市北仑区应急管理局和宁波市北仑区人民政府大榭街道办事处要认真吸取事故教训，在日常履职过程中针对辖区内工贸企业的零星工程施工作业安全予以高度关注，指导、督促相关单位落实安全管理措施，主动排查各类事故隐患，严防同类事故再次发生。

北仑区生产安全事故调查组